Modulo Autocertificazione

Il sottoscritto _____________________________________, nato il _________ a ____________, residente in ___________________, via__________________________, identificato a mezzo __________________ nr. _____________________ utenza telefonica _________________, consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art 495 c.p.)
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ ……..


 

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